労災・事故インデックス
医療事務を始めたばかりの頃って、いろいろ迷っちゃいますよね・・・。
チョットだけ医療事務講座でお勉強しましょ♪
労災・事故記事一覧
労災診療費算定基準をご覧ください。健保点数表（医科に限る。）の初診料の注２前段にかかわらず、健康保険等他保険及び自費（医療保険給付対象外）（以下「他保険等」という。）により傷病の診療を継続している期間中に、当該診療を継続している医療機関において、業務上の事由又は通勤による負傷又は疾病により初診を行った場合、または健康診断に引き続いて、当該健康診断を受けた医療機関において、業務上の事由又は通勤による...
今日初診でかかられた患者様が、受付では何も言わなかったのですが診察室の中で「労災になるかも…」という様な事をドクターに言ったそうです。とりあえず、もし労災なら健康保険は使えないと説明して自費でいただきました。明日以降通われるとの事ですが、5号用紙を持ってこられるまでは自費で頂いておいて良いのでしょうか? 大阪府医師会発行の冊子に以下の文章があります。「業務上外」の判定は医師が行うものではなく、保険...
今年の５月に当院にて診察を受けた患者様なのですが、当時仕事中のけが(定かではありませんが喧嘩によるもの)とは分からず、こちらの確認不足でもあり健康保険にてレセプト請求してしまいました。そして、今月に入り患者様の家族が５号用紙を持って来院されました。家族が労働基準監督署に相談して用紙を一式 もらったようです。監督署側も仕事中のけがなので用紙を病院に提出していいと言われたようです。(当院の他に２、３ヶ...
ある患者さんが後日労災になったと5号用紙を持ってきました。いつも通り、5号用紙を預かり、本人に診療費を返金したのですが、会社から連絡があり、5号用紙を本人に渡して会社の方に用紙を返してくださいと言われました。本人から5号用紙を受け取り、当院から労基に郵送して労災の手続きが完了すると伝えたのですが、5号用紙と労災の明細書を渡すよう言われたので、診療費をどこからもらったらいいのか尋ねると、10割の金額...
労災では手指に対して、「皮膚切開術」「創傷処理」「デブリードマン」「筋骨格系・四肢・体幹」の手術を行った場合、所定点数に1回に限り190点を加算することができます。 時間外等加算、四肢加算は、できません。 右手、左手にそれぞれ手術した場合でも、算定は1回限りです。健保には無い点数（加算）なので、忘れないように注意しましょう！
事故の患者様が乳幼児だった場合、初診料などの乳幼児加算は算定出来るものなのでしょうか？ 算定出来ますよ。初・再診料は金額が決まっていますので、加算の場合は加算点数のみを算定することになります。もちろん時間外や深夜・休日加算も可能です。（回答者 冷え症さん）【初診料の乳幼児加算の記載方法】６歳未満の乳幼児に対し初診を行った場合は、乳幼児の文字を○で囲み、当該加算点数を記載する。【再診料の乳幼児加算の...
私の勤めている医院では、整形外科を標榜しているのでよく事故の患者さんがリハビリにこられます。しかし、事故・労災の消炎鎮痛処置及び介達牽引と外来管理加算との兼ね合いが、ややこしい！！そんな我が医院の後輩達のために作成した「説明表」を、ここに載せておきます。ぜひ、ご活用ください。PDFファイル版はこちら⇒rousai-rihabiri.pdf（事故の患者さんの理学療法は、当医院ではめったにしないので、...
「被害者請求と加害者請求の違いについて」の質問が掲示板にありました。冷え症さんが分かりやすい回答を書き込んでくださったので転載します。被害者請求被害者が加害者に代わって保険会社に請求をする方法です。このため、損害額が決定していなくても仮渡し、前払いなどの形で請求が可能です。また、医療機関に対して治療費のみの請求権を委任することもできます。（多くの医療機関がこの方法を取られているのではないかと思いま...
信号待ちで停車中に後方から追突された方なのですが、加害者は飲酒運転の為、保険会社に連絡をしていないあげく、被害者の治療費の支払いも拒否している模様。とりあえず話がつくまでは被害者の方に全額負担していただいてます。警察への届けはされているとのことですが、今後どのように対応したらよろしいでしょうか？ 警察に届け出があれば事故証明もでますので健康保険の第三者の行為による傷害届を行う事により 保険証を使用...
海外旅行に行った際、ボートから落ちあたまを打ったと言う方がいらっしゃいました。特に外傷もなくなんともないけど念のため見てほしいと言っていました。ちなみに外傷がない為、旅行の傷害保険はおりないそうです。こんな時、普通に健保で受けていいのでしょうか？第三者行為の届け出は必要ありませんか！？第三者は車・バイクの事故のみ必要なのでしょうか？ このようなケースの場合は、保険診療で問題ありません。第三...
労災の初診における救急医療管理加算についてですが、怪我をされて初めは大きな病院にかかり、その後近いほうが良いとのことで、転院されてこられた患者様です。当院での初診時に救急医療管理加算は算算定できるのでしょうか？ 以前あったケースですが、仕事中に指を切ってしまい、職場近くの病院に受診して縫合を行い、その後は通院の便もあって家から近い当院で処置をすることになった患者さんがいました。当然労災の適応となり...
自賠責のレセプトを出そうとしてるんですが、再診時療養指導管理料をとった場合、何かレセプトに書かなきゃいけないんでしょうか？そもそも再診時療養指導管理料は、どういった時にとりますか？再診時療養指導管理料は、外来患者に対して再診時に療養上の指導（食事、日常生活動作、機能回復訓練、メンタルヘルスに関する指導）を行った場合に、指導の都度算定できる点数です。療養上の指導の要点を診療録（カルテ）に記載する必要...
創傷処置、熱傷処置、皮膚科軟膏処置や湿布処置など、健康保険では処置面積を合算して算定することになっていますが、労災では四肢加算の倍率が異なる部位に処置を行う場合、それぞれの倍率ごとに処置面積を合算し算定することができます。また、四肢加算の倍率がことなる部位でも、処置する範囲が連続している場合（またがっている）、処置面積を合算して、一番高い倍率で算定することができます。（例 1）左手部（100平方セ...
通勤時の事故で、患者様が届け出をすれば健康保険を使用できますか？それと、労災では治療に付随する自費分はどの程度まで認められるのですか？警察提出用の診断書やタオルなどのリース代は患者様の自己負担になりますか？さすがにTV貸出料は労基に請求出来ないですよね？ 一般的な交通事故でしたら保険者に「第三者による行為届」（保険者によって名称、書式は違ってきます）を提出することによって健康保険を使える場合があり...
1. 療養費払いであるので、窓口で患者さんから治療費の全額を支払ってもらいます。2. .患者は労働基準監督署から交付された 様式第7号（1）・・・業務災害の場合 様式第16号の5（1）・・・通勤災害の場合を病院窓口に持参し、医師に必要事項の記入を受けた上、労働基準監督署に提出し償還を受けます。（この場合の書類作成料は無償作成とされていますので、タダでやってあげてください。レセプト作成の業務...
この場合の方法は、2通りあります。医療機関から、医療保険のレセプト返戻依頼を出して、労災に請求しなおす。請求方法は指定医・非指定医の各々の様式を使用する。（非指定医の場合は、健保で請求していた分も含めた治療費の全額を患者から徴収することをお忘れなく！） 保険者が患者に返納通知により払い戻しを請求。患者が領収証を添えて、様式第7号で医療機関の証明を受けて、労働基準監督署に払い戻しの請求をする。 ※...
非指定医療機関の場合、治療費は患者さんの一時立替払いになります。労災診療費は医療保険と異なり、1点単価が12円又は11円50銭（非課税病院）となります。初診料・加算等などについて「労災に準じて」の算定になります。患者さんは労働基準監督署から交付された 様式第7号（1）・・・業務災害の場合 様式第16号の5（1）・・・通勤災害の場合を病院窓口に持参し、医師に必要事項の記入を受けた上、労働基準...
自賠責の請求についてお伺いします。交通事故で通院されている方の請求で、サクロコルセットが処方されていたため腰部固定帯加算を手技料で請求した所、保険会社より薬剤のほうではないですか？と指摘がありました。どの算定方法は正しいのか教えてください。 （2020/5/15）労災基準ですよね？うちでも薬剤料で算定しています。170点を超えるコルセットを使用した場合は実費で請求できるようなので材料代と同じ扱いな...
労災で足首の捻挫をされた患者様がいらっしゃいました。しっかりと固定できて、簡単に装着ができるエバーステップというサポーターを支給しました。問題は、その費用。患者様に一旦サポーター代を立て替えてもらって、監督署に請求してもらうか（療養費払い）、レセプトで請求していいものか・・・？すごく悩んだので、RICさん（労災保険情報センター）に質問しました。すると、「伸縮性包帯と同様にレセプトで請求してもいいで...
健康保険での治療の場合、胸部固定帯と非観血的整復術の併算定は認められていませんが、労災でも同様に算定できませんか？健康保険では、「(２) 胸部固定帯は、腰部固定帯により算定することができる。ただし、肋骨骨折に対し非観血的整復術を行った後に使用した場合は、手術の所定点数に含まれており別途算定できない。」という規定があり、また胸部固定帯は特定保険医療材料にも該当しないので、手術等の所定点数に含まれ別途...
労災の上記指導料は通院2カ月以上で職場復帰する前の患者さんに対して算定できるものでしょうか？（2022/3/9）職場復帰支援・療養指導料精神疾患を主たる傷病とする場合 月１回560点その他の疾患の場合 月１回420点（１）傷病労働者（入院治療後通院療養を継続しながら就労が可能と医師が認める者又は入院治療を伴わず通院療養を２か月以上継続している者で就労が可能と医師が認める者。下記（２）から（５）につ...
業務中の怪我ということで、会社側も労災での治療を承諾、５号様式提出までの間、一定額の預かり金をしました。後日、患者さんから「やっぱり労災は使わないから健康保険で受診してと会社の人に言われた。」と言われました。労災隠し・・というよりも、患者さんも会社の方も労災システムが良くわかっていない印象を受けたので、健保は業務中の怪我には使えない旨を説明し、再度、会社の方とお話していただくようお話しました。労災...
労災で入院中の方の持参薬についての薬剤管理指導料（労災には関係ない慢性疾患の薬について）は労災に請求可能でしょうか。健康保険の請求になるのでしょうか。 労災へ請求できるのは、労災で認められている疾患に係わるもの、のみなので、関係ない薬剤についての指導料も当然保険請求となるはずです。１つでも労災にかかわる薬剤が含まれていれば、労災へ請求できるのですけどね・・・。（回答者 bbさん） 健康保険ですと、...
今年の３月に捻挫にて労災受診された方がいらっしゃるのですが４月２３日に仕事が忙しいので薬を多めにほしいということで２週間分の痛み止めと湿布を処方し、薬がなくなったら再度受診の指示を医師より出しました。そのため４月分のレセプトは継続で請求しました。ところが、５月に一度も受診されず今日になってから受診したため、医師に確認したところ、間が空きすぎて怪我が原因で痛いのか日頃の勤務の疲労で痛いのか因果関係が...
外来で労災患者さんはこれまで多くの受診実績があったのですがこの度、はじめて入院（手術目的、入院予定２週間）での労災患者さんを受け入れることになりました。ここでお伺いしたいのですが、労災で入院となると・自己負担は当然タダ。しかも食事療養費の自己負担分も原則タダ。・個室料金も、認められる条件次第でこれもタダ。つまりノーマルな（？）労災患者さんであれば、入院ののち退院した場合は、自己負担はほぼ無料でお帰...
患者さんが労災申請する予定だからと、労災の用紙を持ってくるまでは自費診療での対応しました。預かり金で毎回対応してたのですが、診察代10割の金額を教えてほしいと言われ伝えました。会社で傷害保険を使うから、10割の金額教えてもらって、支払いにくるとのことでした。こちらとしては、治療費をお支払いいただいたら、どちらでもいいと思うのですが、会社の傷害保険を使うとは、どういう事ですか？労災は申請がおりたら、...
労災の方が保険会社の診断書を持ってきました。保険の診断書は治療が終わった時に、先生にまとめて書いてもらってました。前任から治療終わってまとめて書くと教えてもらったのですが、今回、初診から11/2までの分で書いて欲しいと言われました。治療はまだ続いてるのですが、本人様がその日までの診断書でいいと言ったので、書けたら連絡すると伝えました。別に治療途中でも問題ないのですか？この場合、11/2以降の診断書...
強制保険とは強制保険は自賠責保険で、支払い限度額は120万円が最高額です。任意保険とは任意保険は強制保険に上乗せする形でかける保険で、強制保険は対人ですが、任意保険は対人対物に対する保険で、120万円を超える部分のみを支払い、対物は強制保険にその機能が無いので契約の上限までの全てを支払うそうです。任意一括について任意一括というのは、加害車両に自賠責保険と対人賠償保険（任意保険）に加入されている場合...
先月末、バイクとの接触事故で被害者の方が受診されました。加害者の方は一緒に来ておらず、電話にて連絡先と保険を使わず自費にて支払う旨を確認しました。その後、被害者の方は通院治療されましたが加害者側が来院しないため連絡したところ「保険を使うから自分は払わない」とのことでした。「保険による一括支払いになるならば、まず保険会社に当院に連絡するように伝えてほしい」とお願いしその時は電話を切りました。翌日、加...
当院に交通事故後のPTSDで来院された方がいたため、私の浅い知識でその当日は全額自費で診察代と、警察提出用の診断書料を請求しました。その後本日保険会社から連絡があり、診療報酬明細書と診断書を送付してくださいと連絡がありました。『患者さんの支払った金額と、当院が保険会社に請求する金額を記載して送付してください』と言われたのですが、患者さんは診察代と警察に提出する診断書代を支払われているので、診断書代...
保険証で受診された患者様がﾚｾﾌﾟﾄ提出後「事故だったので自賠責保険での治療に変更したい」と申し出があった場合はどのような対応をしたら良いのでしょう？保険証で受診し、レセプト提出後に自賠責となった場合についてですが、二度しか経験がありません。二度とも同じ処理内容でしたが保険者によっても変わってくるかもしれませんので参考までに。まず、患者様が直接保険者に自賠責になった旨の連絡をしてもらいます。保険者...
事故でかかっている患者様で、保険会社より打ち切りを言われ今後の治療に関しては健保で・・という方についての質問です。①健保切り替えの際は、第３者行為の申請が必要でしょうか？保険会社の方からそう言われたそうです。普通に健保でいい場合と第３が必要になるケースがあるのでしょうか？②保険会社から後遺傷害診断書の依頼がありました。しかし、医師は患者さんも納得していないことから書かないと言っていますがいいのでし...
診察に来られた時、交通事故扱いとの事で、保険会社を通して窓口負担なしで、保険会社に治療費を請求してる人がいました。しかし、この度労災の認定がおりたと連絡が来ました。治療費に関して保険会社からもらってたので、労災になったと言われて、どうしたらいいのか分かりません。公務員の方なので、労災なら地方公務員災害になるのですが、労災の手続きをこちらがすると、治療費を二重にもらう形になってしまいます。この場合、...
最近、損保会社が賠償を受けられる立場にある患者さんに、健康保険の使用を勧めるケースが増えてきているのですが、健康保険を使用するにあたって、誰にどのようなメリットがあるのですか？ 結論から言えば、健保使用は損害保険会社が一番うれしいと思います。なぜなら、（大阪府の場合）自賠責は「料金表示=料金×1.5」「点数表示=点数×12円×1.2」ですが、健保を使用すると１点=１円で計算されますので、同じ診療内...
保険会社から、一部負担金のみを自賠で請求するように依頼があり入金もありました。数か月後に広域連合から連絡があり、すべて自賠責保険に請求してほしいとの事でした。保険会社はそのような対応はできないとの事です。このような場合の調整はどのように行えばいいのでしょうか。いくつか考えられることはあるのですが、詳しく説明するのはとても繁雑になるので、「交通事故」「医療費」「健康保険」といった語句で検索をかけると...
停車中の車に車で追突した(過失割合100対0)場合、加害者の人の治療費は、健康保険を使うことになるのでよいのでしょうか？過失割合100の加害者自身の怪我なので、第三者行為にはならないと思うのですが、こういう場合でも、健康保険を使用する場合、「第三者行為届」を届出するのでしょうか？よくわからなくて困っていたところ、先生からは「第三者行為届」を出すとの説明がありましたが･･･７割は結局、誰に請求が行く...
交通事故に遭い、大きい病院に(二次救急病院ではありません)通われていた患者さんが、この度、当個人病院にいらっしゃいました。特に先方からの紹介状等はなく保険会社からの連絡もなかったため患者さんからお話を聞いたところ「待ち時間が長いため通うのが大変。向こうの病院の先生には1ヶ月に1度診察に来てくれたらいいと言われたリハビリ程度ならどこでも良いとも言われている」とのことですが、同じ整形外科で複数の病院を...
先日交通事故の患者様の件で、保険会社よりレントゲンフィルムの貸出のご依頼を受けました。当院はまだＣＤ－Ｒではなく、レントゲンフィルムを現像し貸出を行っています。レントゲンフィルムの貸出するのに貸出料金は各病院、医院で設定し請求できるのでしょうか？また請求できるのであれば相場はどのくらいでしょうか？ 勤務先では無料でしていますね～。有料でされているところってありますか？？あるなら勤務先でも検討します...
担当者から診断書の付添看護を要した期間を記載して下さいという依頼がありました。医師が必要と認めていないのに、依頼されたからといって書いてもよいものなんでしょうか？患者様から担当者に付添自認書のようなのもが送られてきたそうです。（12歳以上の方です） 自賠責請求で検索していると、下記のような文章がありました。２、【付添い看護証明（近親者の場合）】医師の指示に従い（診断書にその旨記載が必要）近親者が看...
交通事故の警察に提出する診断書は必ず初診を行った医療機関での発行が義務付けられているのか？②医師法第１９条第２項の「診察若しくは検案をし、又は出 産に立ち会つた医師は、診断書若しくは検案書又は出生証明書若しくは死産証書の交付の求があつた場合には、正当の事由がなければ、これを拒んではならな い。」とありますが、『正当な事由』とはどのような場合のことをいうのでしょうか？この質問をさせてもらった、理由と...
生活保護者の交通事故の医療費は？被害者の場合、加害者の場合、それぞれ教えてください。相手の保険会社からは医療券での治療をして下さいと言われ、診断書と明細書を本人に渡してくださいとも言われました。本人はバイクです。え…そんなケースがあるんですか…初めて聞きました。当院でも何人か生保受給の方が交通事故で通われましたが、皆さん通常の交通事故の一括と同じく全額保険会社負担でしたが。もちろん診断書と明細書も...
いつもかかっている患者さん(高血圧)なのですが、先日交通事故にあい、リハビリ・投薬も当院で行うことになりました。保険と自賠責の患者さんで、同日に何がとれて、同日に何がとれないのかが分かりません。①同日に保険と自賠責で処方料は取れますか??②同日に特定疾患療養管理料等と再診時療養指導管理料は取れますか?まず･･･結論から言うと医療と自賠責それぞれで処方料は算定できないかと思います。当院では、基本院外...
かかりつけの患者さんが交通事故で受診されました。当月のレセプトには第三者行為によるものと一般疾病によるものが混在しています。特記事項に１０・第三を入力し、コメントで事故該当分の点数と事故外該当分の点数を入れればいいですか？もし他にアンダーバーなどが必要ならどちらの診療分に引きますか？ 当院の場合では、入外ともに点数の記載（事故分・私病分）に加えて、システム上アンダーバーが記載できないため、診療行為...
整形外科で働いているのですが、事故の患者様が来院することがあり保険会社に請求をします。保険会社が支払い通知書を送ってくれるのですが、入金確認をしたらすぐに捨ててしまって問題はないのでしょうか?前任の方が捨てずに置いていたので私もそうしていたのですが、枚数がかなりたまってきてしまって…（2017/12/13）経理・税務として、法人であれば法人税に関わる帳簿書類に関しては保管しなければならない期限があ...
自賠責の後遺症診断書についてですが、最近は直接弁護士から依頼されることが多く白紙の用紙とともにご丁寧に記入のポイントまで添えて送ってきます。その点だけでも先生の機嫌を損ねているんですが、さらに修正・加筆依頼も多く最近では「勝手ながら当方が○○様から症状をお聞きした結果、このような自覚症状、他覚症状、神経学的症状があるように思われます」と院長が記入した診断書を添削したコピーを送ってきた弁護士もいて、...
自賠責の患者様にはり及びきゅう療養費用の用紙を書いたのですが、こちらの用紙は療養費同意書交付料の算定でよろしいのでしょうか?それとも自費の診断書代とかでの算定でしょうか?用紙は保険会社から送られてきました。（2019/6/26）自由診療（健保使用なし）の場合は、医療機関で決めた文書料で自費で請求、第三者傷害（健保使用）の場合には、健康保険法により、 区分B013で請求でよろしいかと存じます。 用紙...
事故を受け入れてるのですが、事故の方は問診票書く前に病院の同意書を書いてもらってます。同意書には整骨院との併用は認めないと書いてます。ですが、今回保険会社が整骨院を認めている、整骨院に初診に書いた診断書のコピーを持っていきたい、といってきた人がいました。最初に整骨院との併用は認めないと同意書にサインしてるし、先生との診察で整骨院には行かないよう言われてます。診断書のコピーも渡さないと言いました。そ...
健保一括は健康保険使用し、患者さんの窓口負担なしで一括で保険会社に請求する方法と習いました。病院の方針で健保一括は行わないと決まりました。先日保険会社から新規の連絡があり、健保一括でしてもらうよう言われました。病院の方針で健保一括は対応してないと言うと、なぜ健保一括できないのか？と怒ってきました。病院の方針で決まってるから、健保一括はできないとお断りしても問題ないのですよね？今回院長とも相談し、患...
私が事故の担当になる前の患者さんで、保険会社に同意書が届かないから治療費の振込ができないとずっと言われてるのですが、いつまでも未収のままです。先日、同意書をとりつける見込みがなくて、診断書明細書を保管しておいても意味がないので送り返すと言われました。院長に聞き、保険会社で保管してもらうよう伝えました。みなさんの病院では、こういうケースはありますか？どう対応されてますか？一括と言われてこちらも対応し...
保険会社から一括の連絡がありました。了承の返事をして、診断書明細書返信用封筒一式送ってほしいと言うと、診断書明細書は病院に置いてないんですかと怒られました。保険会社に診断書明細書を送ってもらうように言うのはダメなのですか？今までの保険会社の方は送ってくださったのですが、こういった書類は病院に送らないように変わったのでしょうか。（2019/12/4）担当者により、感情的になって横柄な態度で対応してく...
整形外科で働いてるのですが、骨折された方が自分のかけてる保険会社の診断書を持ってきます。診断書は初診日から治療が終わった日までで記入すると教わりました。今回2回目の受診時に診断書を持ってきた方がいました。骨折の病名がわかればいいと言われたのですが、そんな事言われたのが初めてだったので、治療終わるまでの分で書かなくていいのか確認してもらうよう伝えました。通院日数関係なく、骨折の病名が分かれば保険がお...
