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逆に訪問診療料の算定がなければ、算定は不可です(原則)。
（回答者　ヒロさん）

「C109 在宅寝たきり処置指導管理料」と「C113 寝たきり老人訪問指導管理料」
のみです。
他の在宅酸素療法指導管理料やそれに係る加算は、同時に算定することが可能です。

グループホームへの同日訪問診療の対象者が多い場合、レセ上は「再診２回＋在医総管」ということが起こりえます。
当院の場合は「同一患家訪問診療 ０点」というコードを作成してレセに反映させています。
（回答者　ぽちさん）

投薬に係る費用（処方箋料も）
特定疾患療養管理料、小児科療養指導料、難病外来指導管理料、皮膚科特定疾患指導管理料、小児科悪性腫瘍患者指導管理料、在宅寝たきり処置指導管理料

≪算定可≫
再診料、上記以外の指導料、往診料、在宅訪問診療料、処置、検査、画像診断、在宅寝たきり処置指導管理料以外の在宅療養指導管理料
あと、薬情に関しても特に規定されていないので、「算定可能」と言われました。
しかし都道府県によって、査定される可能性もありますので「薬情」に関しては、各都道府県社会保険事務局に、問い合わせをしていただいた方がいいと思います。

同日訪問の場合ししさんのおっしゃられるとおりお一人を訪問診療、もう一人を再診料で算定することになります。

当院では「同一患家訪問診療　0点」というコードを作ってレセに印字しています。（まだ紙レセなんで・・・^^;）
「訪問診療をしているけど同一患家なので再診料で算定しています」という状況が支払い側にわかるようにするためです。
特に問い合わせなどはありません。
（回答者　ぽちさん）

(４) 在宅時医学総合管理料又は特定施設入居時等医学総合管理料は、別に厚生労働大臣の定める施設基準に適合しているものとして地方厚生（支）局長に届け出た保 険医療機関の保険医が、在宅療養計画に基づき月２回以上継続して訪問診療（往診を含む。ただし、区分番号「Ａ０００」初診料を算定する往診は除く。）を 行った場合に月１回に限り算定する。

ということで、「初日の訪問時、処方と採血をしました。この日の算定は在医総管と初診料、採血料」ということはできず、
「初診料+往診料+採血料」での算定になります。

また2回目以降の算定ですが、（初診日以外に2回以上の訪問診療が予定されている場合）
計画された訪問⇒在宅患者訪問診療料での算定
急病などで計画されていない訪問⇒再診料+往診料
での算定になります。

当院も以前かなり悩みましたが、結局エレンタールやツインラインを使用する意義が
ある場合に限っては患者さんにも説明して同意の上で変更したりもしましたが、ほとんどのケースはラコールやエンシュアの使用でした。

在宅時医学総合を算定していると、処置指導管理料は「所定点数に含まれ、別に算定できない」とあります。

必要な指導を行っていると仮定すると、在宅時医学総合を算定しない月があれば
（１回しか訪問診療（往診）を行わなかったりした月など）算定できるので、
そういったケースのときに算定もれしないようには注意していますが…。
（回答者　くりぼうずさん）

�A　酸素代は在宅酸素療法指導管理に含まれるため別に算定できません。
（回答者　ぽちさん）

また、上記の管理料は「在宅時医学総合管理料」に含まれますので算定する事は出来ません。

膀胱洗浄・留置カテーテル交換―(包括)→在宅寝たきり患者処置指導管理料―(包括)→在宅時医学総合管理料

結果、在宅時医学総合管理料を算定する場合、医師が訪問時に行った膀胱洗浄及び留置カテーテル交換については何も算定できず、薬剤・材料の費用は医療機関からの持ち出しになります。

因みに、訪問看護時に使用する交換用のカテーテルや膀胱洗浄用の生理食塩水は「在宅薬剤・材料」として「在宅」の項目で算定できます（処方ではありません）。
（回答者　ぽちさん）

これは計画的にいついつ行くと決められた訪問日です。
往診は患家の求めに応じて行われるものですので、あくまでも２回以上の訪問診療があれば算定は可能かと・・・
（投稿者　ヒロさん）

在宅時医学総合管理料を算定した患者であっても、患者からの求めがあって往診を行った場合は、往診料が算定できます。
ただし、訪問診療の計画がなく、往診だけの場合は「在宅時医学総合管理料」の算定自体ができません。
また、訪問診療を２回以上行う予定をたてたが、結果的に訪問診療を行えなかった場合往診を月２回以上行った場合は、在宅時医学総合管理料の算定は可能です。
（投稿者　ダンゴ）

最初から計画的に診療を考えているならば、訪問診療料(830点）での算定、
患者様からの要請なら往診料+再診料での算定・・・という具合です。
あくまでも訪問診療料は週3回まで(原則、患者様の病態による）です。
（投稿者　ヒロさん）

※「再診料などは在宅時医学総合管理料に含まれる」わけではありません！
　「訪問診療料に再診料や往診料が含まれる」と考えて下さい。
（投稿者　ヒロさん）

往診は訪問診療を計画的に○○日に行くと決めていたにもかかわらず、患者様から要請があっ時に算定します。
往診に行ったために訪問診療予定日にいけなくなった、あるいは行く必要がなくなったときは算定要件である「訪問診療を月2回」に当てはまらなくてもいいですよということです。
それが「往診を含む」に当たります。
決して在医管（在宅時医学総合管理料）に往診料は包括されていませんので、別算定可です。
（投稿者　ヒロさん）

その時の処置・注射料について再度回答します。
在宅時医学総合管理料算定時で訪問診療料を算定した場合は、再診料は算定できません。
仮にどんな医療行為を行ってもです。再診料の代わり(といったら変ですが)に訪問診療料を算定するからです。
在宅時医学総合管理料算定時で往診料を算定した場合は、再診料が算定できます。

どちらの場合も処置や注射を行えば、それぞれ出来高で算定が出来ます。ただ在宅時医学総合管理料の算定要件にあるように、月2回以上の訪問診療料の算定が条件になります。
しかし、予定していた日に(直近でも可)往診の依頼があって、予定していた訪問診療に行く必要がなくなったとか、いけなくなったときは、その往診料も算定要件の訪問診療2回に含みますよということです。

ちなみに在宅時医学総合管理料を算定せず、ただ往診料を算定した場合も合わせて説明します。
このときは通常の診療と同じように、往診料は勿論、再診料と外来管理加算、それと出来高でそれぞれの処置料や注射料も投薬料も算定可能です。言い換えれば、通常の外来でこられた患者様と同じで、往診料の分だけプラスしたレセになります。
（投稿者　ヒロさん）

訪問診療・・・計画をたて患者宅に赴き診療を行なう行為。
往診・・・緊急時、家族などの求めに応じて患者宅に赴く行為。診療は含まない。
つまり、訪問診療はもともと診療行為まで含まれているものなので再診料の併算定はできません。
逆に、往診料は患者宅に赴いたことにより発生し、診療を行なえば再診料を併せて算定することになります。通常、赴くだけということはありえませんが（汗
検査はどちらも算定可能です。注射や処置は在宅療養指導管理とかぶるもの以外は算定可能です。
（投稿者　ぽちさん）

（投稿者　ぽちさん）

その場合も、家族の方に現状や、不都合などを聞き、いつもと変わらない状況ということを確認してから処方するべきです。そうすれば、家族の方との会話(問診に当たる)で、再診料の算定も可能です。
レセ上で実日数０日(診療行為をしていない)、処方箋料○点のみというのは、本来の姿ではないということをわかって下さい。
しかし、現実は窓口で「お変わりありませんか？」の一言で問診したという形で、処方されているのではないでしょうか。
支払基金(社保)、連合会(国保)で厳しいところは実日数０日では返送ないし、問い合わせの電話が入るかもしれません。
（投稿者　ヒロさん）

その他、急に家族が連れてきたような場合も同様にコメントにて対応しています。
（回答者　ぽちさん）

当院ではコメントいれてます。
（回答者　みどりさん）

特に規定はありません。（医院ごとに、いろいろ工夫されているそうです）

また「重症者加算」は在宅療養支援診療所以外の医療機関であっても算定可能です。

胃瘻の場合も算定していますが、査定等はありません。
（回答者　クッキーさん）

書かれている文章どおり、「留置カテーテル〜」となっていますよね？
どこの部位等謳っていませんので、胃であろうが膀胱であろうがカテーテルが留置されていれば算定要件を満たします。
（回答者　ヒロピーさん）

「計画的な医学管理の下に月2回以上の定期的な方な訪問診療を行っている場合に、月1回に限り算定する」
とあります。

つまり、「月2回以上は、在宅患者訪問診療料　830点」を算定することが、算定要件となってきます。
在宅患者訪問診療料は、もちろんとれます。
また、注射の費用は包括されていませんので、手技料と薬剤は合わせて算定できますよ。

家族が連れて来ずに電話をくれればよかったのに(往診)・・・
残念(？)ながら在宅時医学総合管理料は算定できないでしょう。
１回目の訪問診療は在宅患者訪問診療料プラス出来高で、家族が連れてきたときはそのまま再診料(プラスその他診療行為分)での算定になりますね。
当然出来高での算定ですので、紹介状の分の情報提供料(要件を満たしていれば)は算定可能です。
（投稿者　ヒロさん）

情報提供料は患者様がその提供先にかかろうがかかるまいが、提供した時点で発生(算定)するものです。
在宅時医学総合管理料（月２回及び計画的な訪問が行われば）・訪問診療料も、算定は当然できるものです。
（投稿者　ヒロさん）

今回の改訂で新設された特定施設入居時医学総合でも、それは同じです。
（回答者　くりぼうずさん）

ただし、請求書が別立てになります。

国保　：　通常のレセプトとは別に保険者ごとに請求書を作成して総括には含める。

後期高齢者　：　通常のレセプトとは別に広域連合ごとに請求書を作成して総括には含める。

社保　：　通常のレセプトと別に請求書を作成する。

いずれも請求書の上部余白に「在宅時医学総合管理料」と記載する。

これでいいと思います。
（回答者　ぽちさん）

（回答者　tetoさん）

在宅時医学総合管理料は月２回以上の訪問（往診）を行っている場合に
算定とありますので、２回目の訪問（11日）のレセプトで管理料を請求することになると思います。
コメントは、「○月○日保険変更」・「他保険にて○日訪問診療実施」
くらいでしたが、戻っては来ていませんよ。
（回答者 takさん）

いかがでしょうか？

分か りにくいのが保険診療です。
特に様々な管理料関係は説明に苦労します。
（回答者　ぽちさん）

�@それぞれのレセプトに負担額を記載。
�A複数枚のレセプトの自己負担額は合算する。

所得は一般の患者で限度額は12,000円。
仮に月前半のレセプトをＡ、月後半のレセプトをＢとします。
Ａは10日まで11日からＢに変更。
Ａは訪問診療１回のみで830点、Ｂに２回目の訪問診療、在宅時医学総合管理料及びその他の医療行為があり13,500点だとすると

Ａ　自己負担額830円、コメントで「11日より保険変更。他保険で在宅時医学総合管理料算定」
Ｂ　自己負担額11,170円、コメントで「10日まで他保険。他保険で830円徴収済み」

こんな感じでしょうか？
（回答者　ぽちさん）

>入院の前後に1回ずつ訪問診療を行って合計2回診療を行っている場合

の在宅時医学総合管理料の算定については問題ないものと考えます。
以前、診療所で在宅の請求を担当していた際も、実際に算定していました。

在宅移行早期加算については、以前はなかった点数かと思うので、算定の経験はないのですが、
同加算についての記載には、
「退院から1年を経過した患者に対しては算定できない」
ただし
「再度入院し、その後退院した場合にあっては、新たに3月を限度として月1回に限り算定できる」
とあるので、算定可能と考えますがいかがでしょうか。
（回答者　くりぼうずさん）

在宅時医学総合管理料は入院を挟んだとしても「計画的な在宅管理」を行なっている以上、算定可能だと考えます。
在宅早期移行加算は、退院後に在医総管を算定する場合に３ヶ月に限り算定できますので併せて算定できると思われます。
（回答者　ぽちさん）

初診時の往診を除いて、他に月２回以上の訪問診療または往診があれば大丈夫です。
（回答者　さくらさん）

Ｑ．在宅時医学総合管理料または施設入居時等医学総合管理料を算定する患者が、月の途中で患者が２人になった場合は、重症度が高く月２回以上訪問診療を行う患者であっても、２人以上の点数を算定するという理解でよいか？
Ａ．２人とも在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料を算定した場合は、そのとおり。

ですので、その月に在医（施設）総管を算定する人数で考えるという事だと思います。
上記の場合だと2回目に10人なので在医総管は10人以上を算定。
同施設、同月の在医総管を算定する人数によると考える。(訪問1回、訪問2回どちらの人数も合わせて)
（愛知県保険医協会のＨＰで下記の回答を見つけました。）
Ｑ.単一建物診療患者数は在医総管・施設総管の点数の区分（別に定める状態の患者、それ以外の患者、訪問診療が月１回の患者）ごとに数えれば良いのか。
Ａ.区分に係らず同一月内に在医総管又は施設総管を算定する患者の合計数で考える。
（回答者　さくらさん）

私が勤めている診療所(院外処方)は別日に家族が来院したとき
再診料を算定しお会計いただいてます。
今まで査定されたことはなかったと思います。
参考にならなかったらすみません。
（回答者　もんさん）

投薬については院内外を問わず在宅時医学総合管理料に含まれるので別に算定はできないと思われます。
院内処方の場合は３００点加算というのがありますが、常態として院外処方をしているのであれば加算の対象とはならないと考えます。
（回答者　ぽちさん）

当然、訪問診療がないので在宅時医学総合管理料の算定は出来ません。
（回答者　ぽちさん）

転医のため、主治医が変更となったケースとして、ひとつの考え方として回答します。

在宅患者訪問診療料は、ご存知のとおり、一人の患者に対して一つの保険医療機関の保険医の指導管理のもとに算定します。
これは、在宅の「かかりけ医」機能を推進するためのものと解釈されますので、主治医が変更（＝かかりつけ医の変更）と
なった場合には、紹介元から診療情報の提供を受け、患者さん診療した上で、同意のもと訪問診療計画を立て直し、計画的
に訪問した場合は、転医先の保険医療機関において在宅患者訪問診療料を算定できると解釈します。
ただし、レセプトの摘要欄に「〇月〇日より〇〇医院の〇〇医師より〇〇医院の〇〇医院に主治医を変更」というように、
かかりつけ医が変更となった旨の記載が必要と考えます。

さて、もう一つの「在医総管」ですが、解釈が分かれるところと思われます。
通知では、「個別の患者ごとに総合的な在宅療養計画の作成と総合的な医学管理」を包括的に月ごとに評価しています。
訪問診療と違うのは、一般的な医学管理・処置等が包括され、処方が包括されており、月あたりの訪問回数により定額制で
あることから、月途中で主治医が変更になった場合は、変更月はどちらで在医総管を算定するのか、紹介元とよくご相談いた
だき、在医総管を算定しない場合は、訪問診察を算定するのが妥当と考えます。

以上、小生の考え方をお伝えしました。
（回答者　ひできさん）

勤務先（在支診）でも時々転医される方がいらっしゃいます。
訪問診療料は、両方の医療機関で算定した場合であっても特に問題になったことはありません。
在医総管は“当該患者に対して主として診療を行っている保険医が属する1つの医療機関において算定する”＜早見表P317(14)＞とあるため、転医先に算定の有無を確認した上で一方の医療機関で算定しています。
月途中の場合、転医先では初診のみで在医総管を算定出来ないケースも多く、その場合は自院（転医前）で算定しています。
両方で訪問診療を行った場合は、患者様をお引き受けいただいたこともあり転医先で在医総管を算定していただいています。（あくまで勤務先での考えです。）
この場合、在医総管の算定がなく訪問診療料のみの算定となるため、レセプトにコメントを入れています。
（○日転医。転医先で在医総管算定。…など）
（回答者　さくらさん）